ご注文情報入力フォーム
ご注文内容

お名前 姓:  名:
ふりがな 姓:  名:
郵便番号
■半角数字7桁でご記入下さい。
ご住所
■カタカナは必ず全角で、数字は半角で入力してください。
■建物名(マンションアパート名)も正確にご記入ください。
例)福岡県福岡市中央区大名1-1-1 ○○マンション 201号
■離島の場合は県名より入力してください。
TEL ■市外局番からご記入ください。

(携帯)
メールアドレス ■携帯メールアドレスは不可
生年月日(西暦) 年   月  日

配送日時のご希望 ■配送日時指定は、ご注文日から土日・祝日を除いて3日目以降をご指定下さい。

決済方法
銀行振込 郵便振替 代金引換
e-コレクト 方法: クレジットカード デビットカード
■e-コレクトは、佐川急便の代金引換サービスです。
■e-コレクトについて

ご意見・ご希望 ■ご意見・ご希望は最大300文字程度まででお願いします。
■ご注文の方とお振り込みの方の名義が違う場合は、こちらにお振り込み人名義をご記入ください。